Mammographiescreening in der Kritik

Geschrieben von Dr. med. Dr. phil. Hans-Jürgen Bickmann am .

Wird Brustkrebs zu häufig übersehen ? –
Das Mammographie-Screening in der Kritik

Die Bilanz des Mammographie-Screenings ist ernüchternd: Unter den Teilnehmerinnen wurden zwischen 2005 und 2008 in Nordrein-Westfalen 9212 Brustkrebsfälle entdeckt, davon 7176 durch die Screening-Mammographie und 2036 Fälle im zweijährigen Intervall zwischen zwei Untersuchungen, so genannte Intervallkarzinome.

Intervallkarzinome

Jede 4. Brustkrebspatientin (22%) hatte noch einige Monate zuvor von ihrer Screening-E
inheit einen „unauffälligen Befund“ mitgeteilt bekommen. Die Ergebnisse sind im Deutschen Ärzteblatt (46/2012) publiziert worden. Grund genug, um sich mit dem Programm kritisch auseinander zu setzen.

Kammerpräsident Theo Windhorst hatte daher den Vorsitzenden des Beirates des Mammographie-Screenings, Dr. Wolfgang Aubke, zum Bericht vor der Kammerversammlung nach Münster gebeten.

Der strukturierte und qualitätsgesicherte Zugang zur Mammographie sowie die Evaluation der Ergebnisse bietet das Bild einer hochentwickelten Diagnostikeinheit. Umso gravierender muss das Versagen dieses Programms bei 22% nicht entdeckter Mammakarzinome gewertet werden.

Was unterscheidet die Intervallkarzinome von den im Screening entdeckten? Auffällig ist die hohe Inzidenz besonders schwerer Fälle, 44% mit einer Tumorgröße T2 bis T4, während in den im Screening entdeckten Fällen mit 19,1% der Anteil an in-situ-Karzinomen auffällig hoch ist. Wenn das Screening die leichten Fälle entdeckt, aber die schweren nur zu 78%, stellt sich die Frage nach der Überdiagnostik bei den leichten Fällen sowie nach der Unterdiagnostik bei den schweren Fällen.

Die Überdiagnostik wird von Seiten des Screeningverantwortlichen Aubke als ungelöstes Problem anerkannt. - Das Intervallkarzinom wäre selbst bei einer höhreren Untersuchungsdichte nicht zu beseitigen, weil die Mammographie immer nur sehr spät in der Tumorgenese positiv wird und auch nicht bei jeder Karzinomart auffällig wird.

Befundverweigerung

Ein weiteres Merkmal des Screenings ist die Weigerung der Screening-Einheiten, die Befunde der Mammographien mitzuteilen. So erfahren weder der Frauenarzt/Hausarzt noch die betroffene Frau, ob der „unauffälligen Befund“ nur dadurch zustande kam, weil die hohe Dichte des Gewebes keine zuverlässige Diagnostik erlaubte oder ob sich bei einer geringen Brustdichte mit 90%iger Sicherheit kein Tumor befand. Bei der hohen Brustdichte sinkt die Sensitivität auf 40-60%. Ein „unauffälliger Befund“ bei einer hohen Brustdichte („ACR 4“) ist daher mit gleicher Wahrscheinlichkeit entweder suspekt oder Ausdruck eines tatsächlich unauffälligen Gewebes. Das Ergebnis könnte man würfeln.

Fehlender Arztkontakt

Eine Besonderheit des Mammographie-Screening-Programmes ist es, dass die betroffene Frau im Unterschied zur diagnostischen Mammographie keinen Arzt zu Gesicht bekommt. Diese Untersuchung ist vielmehr rein technisch konzipiert. Der Arzt kommt zeit- und ortsversetzt erst dann ins Spiel, wenn ihm die Aufnahmen von der Screening-Einheit digital übermittelt werden.

Zu geringe Teilnahmerate

Zu den Anforderungen eines Screenings gehört wesentlich die Anwendung einer Maßnahme auf die gesamte betroffene Population. Im Idealfall bedeutete das für die Screening-Mammographie eine vollständige Teilnahme aller eingeladenen Frauen. Da man von Beginn an die Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen realistisch eingeschätzt hat, war eine Teilnahmerate von mindestens 70% angestrebt worden. Diese Zahl ist auch acht Jahre seit dem Beginn des Programmes nicht nur nicht erreicht, sondern weit unterschritten worden. Die landesweit durchschnittliche Teilnahmerate von 54% fasst Bezirke wie Münster mit 69% als auch Bochum mit 37% zusammen. Von den angesetzten 350 Millionen Euro sind daher auch nur schätzungsweise 240 Millionen Euro abgerufen worden.

Fehlende Einbindung der niedergelassenen Ärzte

Mit der zu geringen Akzeptanz verfehlt das Programm die Screening –Bedingungen. Eine Verbesserung ist auch nicht in Sicht, solange die Frauenärzte nicht entscheidend in das Screening -Programm einbezogen werden. Ganz im Gegenteil werden Patientinnen mit einer positiven Brustkrebsdiagnose vom programmverantwortlichen Radiologen in einer Fallkonferenz vorgestellt und in ein Brustzentrum weitergeleitet. Oft erfährt der Frauenarzt vom Schicksal seiner mitunter jahrelang betreuten Patientin erst nach Jahresfrist, wenn sie mit einem Krankenhausbericht und den Berichten über die Strahlen- und Chemotherapie seine Praxis aufsucht.

Kammerversammlung fordert Befundmitteilung in jedem Fall

Weder die Ausklammerung des Frauenarztes noch die Weigerung des für das Screening-Programm verantwortlichen Koordinators Dr. Aubke, jede Mammographie nach den Regeln der Röntgenverordnung zu befunden, kann von der Ärzteschaft hingenommen werden. Das Argument, dass die Befunderstellung zuviel Arbeit für die Screening-Einheiten bedeutete, kann nicht akzeptiert werden. Die weitere Begründung, dass die Mammographie im Screening keine ärztliche Leistung, sondern nur eine Feststellungsuntersuchung sei, wird als formalistisches Argument abgelehnt.

Die Mitglieder der Ärztekammer-Versammlung beschlossen in Münster nahezu einstimmig, dass der Vorstand bewirken möge, dass alle Mammographien im Screening-Programm so wie jede sonstige Röntgenuntersuchung zu befunden und dass diese Befunde dem Frauenarzt/Hausarzt auch mitzuteilen sind.


Dr. Dr. Hans-Jürgen Bickmann, Siegen

 


Vielen Dank!

Frauenärzte
in Siegen auf jameda

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